附件1：

文水县市政设施服务接驳核准申请表

申请接入时间： 年 月 日

户主信息	姓名
电话
户口所在地
身份证号
土地

及房屋情况	地址
地类性质
占地面积	m2	房基面积	m2
建筑面积	m2	建筑高度	米	建筑层数	层
是否违建	是/否
土地使用权情况	取得时间： 取得方式：
房屋建设情况	动工时间： 完工时间：
建筑用途	(住宅 (商业 (工业
申请

事项	(接电 (接气 (接暖 (接水

申请人： 年 月 日
村委/社区意见

（盖章）

负责人： 年 月 日
乡镇政府审核意见

（盖章）

负责人： 年 月 日
需携带审批资料：1.户主身份证原件及复印件；2.户口本复印件；

3.土地及房屋产权证复印件。